delphij's Chaos

选择chaos这个词是因为~~实在很难找到一个更合适的词来形容这儿了……

09 Jan 2022

胆囊摘除后记

上回书 说到我在12月初的时候急诊做了胆囊切除。 这里更新一下后续的情况(主要是保险理赔)。

作为一个资深的bug吸铁石,我总是会不自觉地触发各种系统的边界条件,这一次也不例外: 我之前参加的雇主组织的由安泰(Aetna)负责运营的医疗保险在2021年底到期, 取而代之的是由伟彭医疗(Anthem)运营的医疗保险, 而这次急诊及手术发生在靠近年底的时候,这想必会让保险的理赔复杂化,果不其然,还没到2021年12月31日的23:59, 安泰的手机应用程序已经显示我不能直接用手机应用来查看理赔账单了, 而伟彭医疗的应用程序则认为自己不是我目前的保险应用程序。

我去年和今年参加的保险都是高自负额(High Deductible)的医疗保险。 这类保险通常会要求患者自行支付比较高的自负额之后才开始由保险支付部分直至全部的医疗费用, 由于患者需要自行支付一个比较高的金额之后保险才开始付钱,因此从保险的角度, 这类患者相比只支付一个较低的挂号费(copay)或共同承担额(coinsurance)的患者泡病号的风险更低一些, 因此总体成本,即患者自行支付的保险费加上看病时的患者自行支付的花费, 通常会低于其他保险。

我家由于一些其他的原因,在2021年度的自负额很早以前就已经花满了,因此看病时的主要考虑便变成了优先去网内(in-network, 即与保险公司有合约关系的)医疗服务提供者。我在2021年的保险通常情况下只承认网内的医疗花费, 对于网外产生的费用原则上不予支付,但急诊是其中为数不多的例外情况,在发生急诊时,所有花费原则上都会视为网内花费予以理赔。

去医院时需要做的准备

在美国的医院急诊室,无论患者是否有支付能力,遇到危重状况他们都会先进行治疗。 但及时提供保险资料有助于减少事后的麻烦。 我在去急诊室时携带了自己的证件和医疗保险的塑料卡片, 这些信息在患者登记的过程中会被工作人员记录, 医院的财务人员会异步地向保险公司提交必要的治疗预授权申请(取决于保险公司, 事先进行了预授权的治疗在理赔时被拒付的可能性会大幅降低。 我事后从手术医师的门诊前台那里了解到,我的这种急诊手术的情况, 预授权会持续90天有效,即在此期间内发生的与该手术相关的其他花费也会被视为做过预授权的治疗行为, 并且保险公司会支付相关的理赔)。

在住院的过程中,医生和护士都没有和我提过关于费用的问题。 在出院之前,我和他们确认了医院已经提交了预授权申请, 不过理赔请求(claims)通常需要些时间才会送达保险公司, 这个时间可以是数个工作日,也可能多达数周。

从时间上来看,从手术到拆除缝合钉的全部操作都会在2021年度内结束, 因此并不会出现需要新保险参与的问题,因此我没有了解相关的事项。

拆除缝合钉

现时,许多外科手术的缝合是通过缝合钉而不是手工进行, 我的这次手术也是类似的情况。这种缝合方法和使用订书器类似(视频), 缝合钉许多时候是金属,不会被人体吸收,因此需要在术后一段时间之后取出。

我在出院时,出院的文件中列出了一个电话,这个电话是手术医师的门诊部。 我做的这类手术通常应在10-14天之后再进行拆钉,不过这个电话不太容易打通, 我最终约到了12月23日的门诊。

拆钉操作大约进行了5分钟左右,进行操作的是一位医师助理(Physician Assistant),过程相当顺利, 对方询问了术后的恢复情况,检查了创面,并在拆钉后用无菌胶布对创面进行了覆盖(这些胶布会在一两周后自行脱落)。

理赔

美国的医疗纠纷比较常见,因此也有许多专门打医疗纠纷的律师枕戈待旦。与此对应,为了分散财务和诉讼风险, 美国的大部分医院中医院、病理实验室、外科医师、麻醉医师等等是单独的法人实体,这样一来,全部的理赔申请便会产生出许多不同的账单。

由于存在许多不同的保险公司,把医疗服务导致的费用在不同的保险公司那里正确地进行索赔操作也就成了一项需要专业人士进行的技术活。 许多时候,医院在提交给保险公司的账单中,会有一些项目是同一项目,但采用不同的 CPT code 来进行索赔, 由于账单金额是所有这些请款的合计,因此总金额有时会高到吓人,但无论是医院对保险公司支付的预期, 还是保险公司实际支付的金额,通常都会比这些账单金额要少不少。

截至2022年1月9日,安泰总共收到了13份求偿申请。

首先提交的是住院时的消化内科医师,此人是一位网内的医师,请款 $325,保险实际认可了 $257.69。

然后是主刀的外科医师和麻醉师,这两位均是网外医师,总共请款 $8315,保险实际认可了 $2118.07。

病理实验室(主要是做各类血液化验和标本检查,网外)提交了两份账单,总共请款 $499,保险实际认可了 $40.18。

急诊医师(网外)请款 $1,391.00,保险实际认可了 $244.23。

此外还有医院,医院提交了一份包括20项项目(包括了住院、手术室、急诊室、急诊药物、药房、B超、胸透、静脉注射、麻醉、化验、无菌耗材、核磁共振检查等一系列费用)的账单,请款总计 $143,696.55, 保险公司没有进行逐项审批,而是直接划掉了后19项,并把第一项的金额修正为了$18,274.00。医院费用被认为是网内费用。

截至2022年1月26日止,又陆续收到了一系列护理、X光、腹部超声检查、核磁共振等的费用。

以上,保险公司总共认可并支付了 $21,719.22 的费用(全部医疗服务的请款总计 $156,322.55),根据和病历的比对,我认为这是这次住院期间的全部费用了, 与之前在网上查到的典型情况的费用大致相符,如果是一位无保险的患者,估计在讨价还价之后最终支付的现金值应该也和这个差不多。

稍后可能还会有一个拆钉的费用,但这个账单的金额应该很小, 如果收到了账单我会继续更新。

理赔过程中我完全没有参与,不过第一次看到十四万的账单确实肝颤了一下。 大部分理赔是第二个工作日完成处理的,只有最后这份账单用了两个工作日, 我估计有可能金额较大导致需要有人复核。

术后恢复

总体上,这次手术的术后恢复还算是比较顺利,伤口的愈合也比较快。 食物方面,在术后几天就已经恢复了正常的饮食,腹泻现象也很快消失, 体重减轻了大约5千克,不过据说手术后可能会出现体重反弹,因此需要控制饮食和加强运动。

手术对于开车基本上没有什么影响;初期在搬动重物时腹部会痛,医生建议在6周之内不要搬动超过10磅的重物,但近期已经大为好转。